Para Pacientes

Al adquirir el servicio de consultoría en nutrición y/o médica,  en cumplimiento con la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, del expediente clínico y la ley federal de protección de datos personales en posesión de los particulares:

DECLARO

Que el médico me ha explicado de forma exhaustiva y a mi completa satisfacción sobre el manejo a seguir, y por ende tengo por entendido que todo acto médico, diagnostico o terapéutico, lleva implícito la posibilidad de complicaciones mayores o menores y que pueden requerir tratamientos complementarios. Estas complicaciones a veces son derivados del manejo médico o de la utilización de equipos médicos, pero a veces dependen del estado previo del paciente y de los tratamientos previos o de la posibilidad de anomalías inherentes de cada paciente.

Por lo que he comprendido las explicaciones que se me han facilitado en lenguaje claro y sencillo, y el médico me ha realizado todas las observaciones y ha aclarado todas las dudas que le he planteado.

También comprendo que en cualquier momento y sin dar explicación alguna puedo revocar el consentimiento que ahora presto.

Por ello manifiesto que estoy satisfech (o-a) con la información recibida y que comprendo el alcance de los riesgos del tratamiento o procedimiento sugeridos.

En tales condiciones consiento en que se me realicen los procedimientos médicos de diagnostico y tratamiento que me fueron explicados, entre ellos la toma de medidas en cintura, cadera y demás regiones anatómicas que se requiera para la valoración bariatrica y que me doy por enterad (o-a) de mi declaración.

Así como, me reservo expresamente el derecho a revocar mi consentimiento en cualquier momento.

Manifiesto además la lectura y conformidad que realizo al anuncio del aviso de privacidad, sin alojar duda alguna.

En caso de decidir revocar el consentimiento:

Favor de enviar el siguiente texto al correo obemedic@sistemasisalud.com: 

Revoco el consentimiento prestado, y no deseo proseguir con el tratamiento que doy por finalizado el:_________________ eximiendo de toda responsabilidad al médico tratante, una vez que me ha explicado los alcances clínicos de la suspensión del acto mencionado.

___________________________________________________________________________

Nombre y Firma del paciente mayor de 18 años o de su representante legal.

Reglamento de servicio: 

1. Solicitar el servicio con una antelación de 5 días hábiles al día requerido. 
2. Cotización valida en pre-pago y al llenado del contrato. 
3. Garantizar la seguridad y salud del personal en el desempeño de actividades contratadas. 
4. Liberar al personal en el horario estipulado.  
5. Garantizar un medio de comunicación en caso de urgencias. 
6. Considerar para el desempeño del personal solo los servicios solicitados (avisar si requiere algún ajuste en ellos). 
7. Ofrecer las herramientas e insumos para el desempeño adecuado del personal (inyecciones, medicamentos, concentradores de oxígeno, equipo médico, etc.). 
8. Garantizar el pago de servicios adicionales urgentes que considere el personal en caso de no contactarle (ambulancia, policía, bomberos, servicios de urgencia médica, etc.). 
9. Mantener en discreción los procesos de nuestra operación. 
10. Comunicar cualquier área de oportunidad, inquietud, sugerencia y felicitación. 
11. Anexar los comprobantes de pago a este documento. 
12. Antes de realizar el pago avisar si requiere factura, el presente documento no corresponde a comprobante fiscal, este será enviado por correo electrónico. 
13. Este documento representa un compromiso de labores siempre y cuando sean reales y no existan omisiones, falsedades o dolo para el correcto desempeño del personal y bajo el llenado del contrato correspondiente, el protocolo de urgencias y el llenado de la valoración de actividades.  
14. Costos asociados a viáticos y alimentación corren a cargo del cliente.  
15. La cotización depende de la valoración del paciente (no requiera servicios agregados que salgan de las capacidades de la cuidadora), para ello asistirá un medio a valoración.